segunda-feira, 6 de maio de 2013

O Uso Do Narguilé e o Efeito Nocivo Químico, Físico e Biológico Causado pela Liberação das Toxinas do Tabaco: avaliação do uso do cigarro e do narguilé em uma instituição de ensino superior na cidade de Santos/SP.



AretêSaúdeHumana. Ano 1, Vol. 1 mar/abr/mai, 2013. p.10


(i)Marco Antonio S. Sorrentino
Marcos de C. Alvarez
Rodrigo S. dos Santos
Suzy Ellen P. Guerra
ORIENTAÇÃO: Prof. MS Eric Boragan Gugliano

 (i)Alunos do primeiro ciclo do Curso de Biomedicina, Centro Universitário Monte Serrat- Santos - SP ,  2012.   


Resumo


O Narguilé é um cachimbo de água utilizado para fumar tabaco aromatizado ou não. Queimando as brasas do carvão, a fumaça liberada é resfriada ao passar por um recipiente, geralmente de vidro, que contém água, e então é inalada. As origens do cachimbo d’água são misteriosas e controversas.  A partir da década de 90, o uso do narguilé vem crescendo designando o termo “epidemia mundial”. No entanto, o conhecimento do efeito da fumaça à saúde permanece incompleto e por vezes contraditório. A cultura popular diz que eles têm menos efeitos nocivos, mas não existem estudos que nos permitam ter números globais. Estudos biomédicos e debates científicos vêm sendo realizados em resposta à aparente falta de informações sobre a natureza real e toxicidade das substancias liberadas no uso do narguilé. Alguns desses estudos relatam dados sobre os níveis de uso no narguilé e relaciona estes a doenças neoplásicas como câncer bucal, nos pulmões ou na bexiga, outros ainda alertam para o risco de mulheres que utilizam do cachimbo d’ água durante o período de gestação.Foi  realizada uma avaliação em uma Instituição de Ensino Superior sobre o consumo e conhecimento do Narguilé  O aumento da aceitação dessa nova forma de fumar vem ganhando cada vez mais espaço entre  os jovens que vêem no cachimbo de água segunda  escolha. Após a realização desse trabalho foi concluído que há uma falta de estudos e  informações  em relação  aos efeitos nocivos causados à saúde pelo uso do narguilé  Esses estudos se tornam  difíceis, pois raros são os fumantes exclusivos de narguilé  pois a maioria também consome cigarros.  



 O narguilé é um tipo de cachimbo, usado no ato de aspiração e queima de fumo, que vem ganhando espaço nas rodas de adolescentes. Os jovens compartilham o fumo assim tornando o cachimbo de água tão ou bem mais aceito que o cigarro. Um fato é que muitos justificam que seu uso seria inofensivo, pois a água do vaso supostamente filtraria as toxinas do tabaco.Pesquisas recentes vêm alertando sobre o uso desse instrumento, e revelando que os efeitos causados pela liberação das toxinas, como a nicotina e o alcatrão, podem ser muito prejudiciais á saúde. O cigarro tem filtro para segurar o alcatrão e ao fumar o cigarro 40% fica na atmosfera e no filtro. No narguilé 100% da fumaça é inalada. Pneumologistas afirmam que a quantidade de fumaça inalada por uma pessoa em uma “roda de narguilé  é bem superior ao fumar um cigarro isoladamente, pois esse individuo, além de fumante ativo, estará inalando fumaça também como fumante passivo (WONG,,2009).
  A Organização Mundial de saúde divulgou em 2005 que uma sessão de fumo com duração 20 minutos a uma hora, é equivalente a quantidade de fumaça inalada em 100 cigarros.
Depois de algumas discussões a OMS declarou que faltam mais estudos sobre o assunto, mas ela já pode afirmar com segurança que quem usa narguilé com freqüência, esta sujeito às mesmas doenças de um fumante convencional. (SUPERINTERESSANTE,2008).
"O problema desses produtos é que as pessoas não os conhecem bem. A cultura popular diz que eles têm menos efeitos nocivos, mas não existem estudos que nos permitam ter números globais". (MOCHIZUK,2006) 

Objetivo

Esse trabalho tem como objetivo  pesquisar sobre os efeitos nocivos (químico, físico e biológico) causados pela liberação das toxinas do tabaco, além de avaliar a  utilização e conhecimento sobre o narguilé e consumo de cigarro  entre Universitários em uma Instituição de Ensino Superior na cidade de Santos/SP-2012.



Também conhecido como hookah, arguile ou goza, este instrumento utilizado para fumar varia em tamanho de 40-100 cm e é composto por diferentes partes. (figura1)
- O fornilho: feito de cerâmica de barro ou metal é onde se coloca o fumo. Deve ser vedado e bem encaixado no tubo, para não deixar o ar escapar.
O fumo é coberto com uma folha de papel-alumínio com pequenos furos e pressionando nas laterais.
-  O prato: fica logo abaixo do fornilho e é onde caem as cinzas do carvão.
- A coluna: ou corpo é a parte central do narguilé. Seu tubo (1 cm de diâmetro) transmite a fumaça do fornilho para o vaso e, em seguida, para a mangueira. Normalmente é feito de latão. Precisa ser bem encaixado no vaso para impedir a circulação de ar.
-  A mangueira é por onde aspiramos a fumaça do narguilé.
No final da coluna, na base do narguilé, está o vaso. Feito de vidro ou acrílico  este recipiente é preenchido com água até a metade da sua altura. Segundo a crença , a água limparia a fuligem queimada do tabaco absorvendo a nicotina.

Figura 1:Narguile.

O funcionamento do narguilé pode ser resumido da seguinte forma:
A sucção pela mangueira cria vácuo no interior do vaso diminuindo assim a pressão no seu interior, isso faz com que a fumaça, proveniente do carvão aquecido, passe pelo corpo e chegue à base de vidro. Passando pela água a fumaça e resfriada e supostamente filtrada seguindo pela mangueira onde é aspirada pelo usuário.
Há diferenças regionais no formato e no funcionamento, mas o princípio comum é o fato de a fumaça passar pela água antes de chegar ao fumante.



Várias versões sobre a origem do Narguilé vêm sendo discutidas. Uma delas é de que o teria sido inventado na Índia Ocidental por um médico chamado Hakim Abul Fath (século XVII). Como opositor da circulação do tabaco, Hakim desenvolveu um cachimbo com um sistema de eliminar as substâncias prejudiciais a saúde através da água.(CHATTOPADHVAY, ,2000)  
            Outras versões relatam que o narguilé não é de origem indiana, a partir de evidências históricas de narguilés encontrados no Sudeste da África num período histórico entre o III e o I milênios a. C, muito antes da propagação do tabaco.(CHAOUACHI, 2007)  
As peças mais primitivas eram feitas com madeira e um coco que fazia o lugar do corpo (NOVACZTK S/D)

  2.2. Tabaco do cachimbo de água

Três formas de tabaco para cachimbo de água destacam-se:
- O tabamel: significa uma mistura viscosa de tabaco (28%) e melaço (70%). Essências de frutas e / ou flores (2%) dão a variedade de gostos e sabores;
- O Tombak: consistindo principalmente de folhas de tabaco embalado diretamente no cinzeiro e então coberto com um pedaço de carvão;
- O Jurak é um tabaco forte com melaço e / ou frutas maceradas 
Além  do tabaco, o carvão (natural ou auto-incandescente) utilizado durante o fumo,é responsável por uma grande liberação de substâncias tóxicas e cancerígenas(CHAOUACHI, 2007) .


 2.3 Química da fumaça
As substâncias da fumaça do narguilé são geralmente as mesmas encontradas na do cigarro, porém em comparação a este, a do cachimbo de água tem uma taxa mais elevada de nicotina, de carbono e de alcatrão.
As diferenças quantitativas são devido a:
- tempo de uso: enquanto um cigarro leva cinco minutos para ser fumado, uma sessão de fumo utilizando o narguilé leva em média oitenta minutos,
- filtros utilizados: acetato de celulose presente no cigarro contra a água contida na base do narguilé (vaso).
-uso: individual para o cigarro, coletivo para o narguilé.
Kamal Chaouachi, renomado pesquisador do tabaco, colaborador científico de vários centros de pesquisa na Ásia, África e Europa, diz que tais diferenças têm conseqüências enormes sobre a natureza das doenças potencialmente associadas. 
A composição da fumaça do fumo depende: da natureza do tabaco e da mistura, das condições de aquecimento (tipo de carvão, etc.), do equipamento (tamanho da tubulação de água, etc.) do volume (natureza, temperatura do líquido), e é claro, o mais importante, o regime imposto pelo fumante que podem inspirar mais ou menos rápida e intensamente
Também é interessante notar que a concentração de monóxido de carbono na fumaça do narguilé é bem maior com menos água.
De acordo com dados da literatura, na composição química da fumaça do cachimbo de água incluem:


- O monóxido de carbono (145 mg);


- De nicotina (2,96 mg);


- Alcatrão (802 mg)


- Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (fluranthracène [221 mg], fenantreno [748 mg], criseno [112 mg]);


- Metais pesados ​​(arsênico [165 mg], cobalto [70 mg], cromo [1340 mg], chumbo [6870 mg], níquel [990 mg] e berílio [65ng]) (CHAOUACHI,2007)  


2.4 Efeitos da fumaça

       Estes efeitos são numerosos, embora pouco estudada. Fumantes de narguilé têm:
- Em comparação aos não-fumantes, os efeitos mais genotóxicos (aumento do índice mitótico, aberrações cromossômicas e trocas de cromátides irmãs). El-Setouhy et al. [8] avaliou o micronúcleos em células esfoliadas da mucosa oral de 128 homens fumando narguilé (tipo de tabaco fumado não especificado) e 78 homens não-fumantes. Esses autores encontraram uma taxa duas vezes maior entre os fumantes de narguilé,  nenhuma relação nem com a duração da exposição ou com o próximo. No entanto, a taxa de micronúcleos é um vetor de doença;
- Três vezes mais complicações dentárias
Uma diminuição da fertilidade. Em estudo caso-controle em 100 mulheres egípcias seguido para a infertilidade, o uso do cachimbo de água de seus maridos é associado com a esterilidade do casal; 
-A provável eczema da mão. ONDER, (2002) relata que 65 turcos sofreram eczema no dedo indicador direito, por causa do cachimbo de água, mesmo não -fumante por 35 anos ( mais de duas horas por dia).  


            Mais conhecimento sobre os efeitos da fumaça do cachimbo de água em relação à saúde continuam a ser parciais e por vezes contraditórias. De fato, dados médicos são menos bem estabelecido para o narguilé do que para os cigarros. O único ponto de consenso é a produção significativa de CO, porque o carvão rígido usado para produzir calor, destilação e mistura de tabaco do melaço. Da mesma forma, alguns estudos são relativamente abertos a críticas por causa de algumas limitações metodológicas (utilização simultânea de outros produtos, como cigarros, higiene fortemente negligenciada, tabagismo e carreiras de questionário médico não especificado não é adequado, tamanho da amostra baixa, não inclusão de um grupo controle, estudo retrospectivo, etc.)
No entanto, hoje é aceito que a diferença do Narguilé e do cigarro, expõe seus consumidores e as pessoas que estão perto deles, pois contém muitas substancias prejudiciais à saúde. 
Devido à sua composição e volumes, a fumaça do narguilé tem efeitos tóxicos sobre a saúde não só na  boca e na parte cardiorrespiratória, mas em todo o corpo. Na verdade, existem alguns dados cientificamente comprovados sobre os efeitos nocivos do consumo exclusivo do narguil.(CHAOUACHI,2007).

  3.1. Risco de dependência



Existem poucos estudos sobre esta questão, os mais interessados ainda são os consumidores e as autoridades de saúde. Os resultados do estudo são conflitantes.


O estudo de Maziak et al (2004) descobriu que 43% dos fumantes regulares são conectados a Narguilé,  74% dos fumantes ocasionais não acham que são viciados no cachimbo de água. Esses autores reconhecem que a dependência à nicotina relacionadas com a tomada de hookah parece ser menos forte do que com cigarros (Com o narguile, a taxa com que a nicotina atinge o tecido cerebral e seus receptores à nicotina é muito mais progressivo).


Segundo  CHAOUACHI, (2007)   a doutrina predominante de que a dependência do tabaco está relacionado à nicotina é o  que orienta a grande maioria das pesquisas, elas são  baseadas em graves erros metodológicos relatados  por muitos pesquisadores através dos anos. Nessas condições, a dependência da nicotina é muito relativa e é mais difícil de conseguir do que no caso do fumo: provavelmente por causa da complexidade dos equipamentos sócio-culturais e rituais. Também depende do tipo de tabaco (Tombak,Jurak, tabamel) e o perfil e carreira, dos fumantes se eles são fumantes  recentes ou não . 

 3.2. Doenças

        O uso de narguilé é prejudicial à saúde. No entanto, antes de mais detalhes desta seção, é importante notar que, por vezes, os questionários utilizados em levantamentos epidemiológicos não foram seguidos com rigor científico. Como tem sido afirmado por CHAOUACHI, (2007) discute que o uso do narguilé tem alguma conexão com o câncer da cavidade oral ou ligação com o desenvolvimento de ulceras.



            Tal como acontece com o tabagismo, substâncias cancerígenas presentes no fumo do narguile podem causar certos tipos de câncer (pulmão, cavidade oral, bexiga e estômago).
           Dois estudos recentes de SAJID,(2008) analisaram os níveis de sangue de um marcador tumoral (CEA) em fumantes de narguilé observando que o nível médio de CEA no sangue dos fumantes foi significativamente maior do que os não fumantes  e quem fuma o cachimbo d’ água tem um nível elevado de CEA no sangue. O segundo estudo comprovou que os níveis de CEA não são diferentes entre fumantes de cigarro e grandes fumantes exclusivos de Narguilé  mas ambos  são significativamente superiores aos não fumantes. A conclusão destes estudos, criticado por MAZIAK et al (2004), é que os níveis sanguíneos de CEA é  significativamente maior entre os fumantes exclusivos de narguilé.
  

Câncer Bucal

            EL-HAKIM  (2002) relata dois casos de carcinoma de células escamosas e um caso de câncer do lábio (queratoacantoma) em fumantes de narguilé.


Para avaliar os efeitos do narguilé em relação à boca, eles utilizaram 33 iemenitas consumidores do hookah, e dividiram em três grupos (usuários de cigarro, usuários de hookah e não-fumantes), fizeram duas biópsias orais. E com isso descobriram que a displasia epitelial está presente em 41% dos fumantes de cigarros e narguilé e em apenas 9% dos não-fumantes. 

            DAR-ODEH, (2009)  publicou  uma interessante revisão da literatura sobre os efeitos nocivos do consumo oral de hookah. Para melhor elucidar a relação entre o consumo do narguilé e o risco de desenvolver câncer oral e como têm sido recomendados por alguns autores, a necessidade  de  mais estudos epidemiológicos . 

Câncer nos pulmões
            Em um estudo retrospectivo, Lubin et al (1992) descobriram que o uso do narguilé foi um fator de risco para ocorrência de câncer de pulmão em 74 mineiros chineses. Em 2008, o primeiro estudo etiológico de fumantes  exclusivo  de narguilé  suporta este argumento até certo ponto. Esta baixa prevalência de câncer de pulmão em fumantes  exclusivos  de narguilé  seria relevante para as baixas temperaturas envolvidas, porque o alcatrão é mais cancerígeno do que a temperatura na qual eles são produzidos. Água do recipiente parece ser eficaz para manter, o benzopireno, um hidrocarboneto muito perigoso, em grandes quantidades  e assim por diante.
Câncer de estômago e esôfago
            Novamente, os estudos são escassos. Gunaid et al (1995)   examinaram dados de endoscopia gastrointestinal em 3064 pacientes. Estes autores relataram um excesso significativo de câncer de estômago (n = 183) em fumantes de narguilé. Pela aplicação de um questionário médico para 300 pacientes com câncer de esôfago  constatou que todas as formas de tabagismo (hookah, cigarros, etc.) estão associados com um risco elevado de desenvolver câncer de esôfago.  

Câncer de Bexiga
            A relação entre o uso de narguilé e o risco de desenvolver câncer de bexiga é controverso. Um estudo caso-controle demonstrou que 151 indivíduos apresentavam  câncer de bexiga histologicamente confirmado contra 157 indivíduos não fumadores,  livre de doença neoplásica ou urinário),portanto não revelando qualquer associação clara entre o câncer de bexiga e consumo de narguile. (BEDWANI,1997) 


            A partilha do cachimbo de água é um fator de risco para doenças parasitárias (aspergilose), bacterianas (tuberculose, Helicobacter pylori) ou viral (hepatite C,herpes simples, Epstein-Barr, vírus respiratórios). No entanto, a interpretação dos resultados de estudos  relacionados a infecção é questionável.(DAR-ODEH, 2009)
 .
          Nuwayaid,(1998)  realizou um estudo com três grupos de mulheres grávidas (106 fumantes de cigarro durante a gravidez,277 fumantes de Narguile e 512 não fumantes) chegando a conclusão que


- O peso ao nascer dos recém-nascidos de mães que fumam narguilé é significativamente mais baixo (menos de 100g) do que filhos de mães não-fumantes; :


- O risco de ter um bebê de baixo peso ao nascer (<2.500 g) foi de 1,9(a cada 10 mães 1 pode ter seu filho a baixo do peso) em fumantes de narguilé. Esse risco aumenta para 2,6 nas mães que fumaram no início da gravidez;


-O risco de distúrbio respiratório neonatal foi significativamente maior em fumantes de narguilé.


           Estes dados são provadas no estudo recente de Tamin et al  (2003)   realizado em 378 mulheres que fumam narguilé, com um risco de 2,4 de ter um bebê de baixo peso ao nascer. No entanto, ambos os estudos são retrospectivos e levantou que outras declarações são desejáveis. Na verdade, não pode-se medir os efeitos puros de narguilé, porque na maioria das vezes os fumantes consomem também cigarros.




            Muito poucos estudos epidemiológicos têm sido realizados especificamente sobre o risco cardiovascular do hookah. O  estudo caso-controle de Jabbour et al (2008) realizado com 300 pessoas com doença cardíaca coronária entre os quais 69 eram fumantes regulares de hookah.  
                  Shaikh et al. concentraram-se em alterações na freqüência cardíaca e pressão arterial sistólica e diastólica em 202 homens com idade superior a 17 anos, antes e após uma sessão de narguilé por 30 minutos.Parece que a freqüência cardíaca e pressão arterial sistólica e diastólica sobem significativamente de 6,30 + / - 0,60 batimentos / min, e 16 + / - 1 e 2 mmHg + / - 1 mmHg, respectivamente. Esta informação é verificado em outros estudos em fumantes de narguilé livre de qualquer doença cardíaca. Fumar o cachimbo de água altera o trabalho cardíaco porque acelera e aumenta a pressão arterial, que pode ter implicações em indivíduos sensíveis.


            Hookah  pode agir de várias maneiras sobre o risco cardiovascular:


- Diminuição da sensibilidade do barorreflexo em fumantes, acelerando a atividade do sistema nervoso simpático;


- Alteração das paredes das artérias e promover o desenvolvimento da aterosclerose, responsável pela angina;


-CO é responsável por um risco de acentuação de espasmo e trombose vascular, tanto da causa de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral

  4.Perspectivas

            A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde relatou três estágios evolutivos, cada um para ser avaliado por um ou mais testes específicos: desvantagem, deficiência e incapacidade social.
            No campo de cardio, a maioria dos estudos avaliada apenas a deficiência como um marcador utilizando as variáveis ​​ventilatórias, as medições de CO no ar expirado ou HbCO, o estudo do transporte mucociliarrespiratória, a freqüência média cardíaca e pressão arterial de repouso. (Seria interessante para completar a avaliação desta primeira fase um teste de broncodilatador e / ou a medição da capacidade de difusão CO corrigido para a hemoglobina e HbCO)
            Como parte da avaliação de incapacidade, seria interessante realizar um teste de caminhada de seis minutos e / ou um teste de exercício muscular. (De fato, o nosso conhecimento, sobre os estudos de capacidade aeróbica máxima e / ou submáximo em fumantes hookah exclusivos estão ausentes). Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica pós-fumadores,  o estresse oxidativo da inflamação é responsável ​​pela miopatia (lesão muscular). Fumantes de narguilé tem sua função cardiorrespiratória prejudicada e à presença de estresse oxidativo e inflamação que resultaria em uma alteração provável do condicionamento aeróbico e, portanto, uma redução na atividade física. Seria interessante fazer biópsias musculares nestes fumantes.
            Como parte da avaliação de incapacidade respiratória, seria interessante avaliar a qualidade de vida exclusiva para os fumantes de narguilé com a ajuda de um questionário respiratório específico.

  5. Índice de uso

            De acordo com uma estimativa da Organização Mundial de Saúde, o uso diário do cachimbo de água envolve mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo. Os lugares de maior índice são o norte da África, Egito e  o sul da Ásia. No mundo árabe a demanda do Hookah também vem aumentando na última década. Temos um índice de 57% de fumantes do sexo masculino em países como o Kuwait, 20% a 50% na Síria, 31% Líbano, 22% no Egito  e 6%  para a Tunísia.
A “globalização” deste fenômeno vem afetando cada vez mais crianças (com idade média de início de uso dos 14 aos 24 anos) e mulheres. (69% no Kuwait, 28% de mulheres egípcias e 5% na Síria).A Comunidade Européia não está imune a este fenômeno. De acordo com o francês Bertrand Dautzenberg, pesquisador antifumo, 53% dos jovens parisienses já experimentaram o cachimbo de águaUm recente estudo francês concluiu que 40% de 920 estudantes pesquisados ​​já haviam fumado o narguilé.
Segundo CHAOUACHI, (2007) há oito  razões que possam explicar o “revival” da moda de adoção do narguilé no mundo.

As razões objetivas são:

- O turismo e fluxos migratórios relacionados com a globalização recente;

- sistema de aquecimento rápido (carvão auto-incandescente);

- A relativa aceitação pelos não-fumantes;

- Um efeito bumerangue de campanhas anti-tabagismo (uso do hookah considerado mais saudável do que os cigarros);

- Filtragem de substâncias nocivas (alguns substancias cancerígenas são filtrados);

- A sua dependência é considerada "light"

- A influência da televisão, especialmente no mundo árabe (novelas egípcias mostrando fumantes hookah);

-A ascensão do individualismo nas sociedades modernas (novas formas de sociabilidade)

            A American Lung  Association* soou o alarme em 2007 alertando os riscos do uso do narguilé. No ano de 2008 a Organização Mundial da Saúde assumiu o caso e sublinhou: "o narguilé não é apenas um risco para a saúde, mas constitui também uma porta de entrada para que os jovens comecem a fumar.



        A pesquisa realizada no Centro Universitário teve como objetivo adquirir informações complementares sobre a utilização e conhecimento do narguilé sua relação com o cigarro assim com a sua aceitação ou não pelas pessoas.O questionário de seis questões foi respondido por sete classes da universidade de ensino superior totalizando um número de 150 pessoas que se submeteram a responder.
           Os dados coletados estão expressos em gráficos estão em valor numérico e porcentagem.



7-RESULTADOS


TABELA 1: Resultados  de pesquisa realizada sobre uso do Narguile e Cigarro em Centro Universitário. SANTOS 2013


           Diante os dados expostos nos gráficos, referentes à pesquisa realizada no Centro Universitário, podemos listar as seguintes conclusões de análise:
              A maior parte das pessoas afirma ter experimentado o cigarro ao invés do narguilé, porém afirma que se tivesse de escolher entre fumar narguilé ou fumar cigarro, a escolha seria pelo narguilé.  O cigarro ainda é mais acessível a todos, em contrapartida o narguilé geralmente é utilizado por um público específico. Já a crença de que o narguilé filtraria os metais pesados tóxicos da fumaça proveniente da queima do carvão fortalece a ideia de um “fumo seguro”, assim, se houvesse uma escolha entre experimentar um ou outro o narguilé seria mais aceitos pelos não-fumantes.Notou-se também que a maioria das pessoas conhece algum usuário do narguilé. Os que dizem utilizar o narguilé geralmente fumam cigarro.
         O aumento da aceitação dessa nova formar de fumar vem ganhando cada vez mais espaço entre os jovens que vêem no cachimbo de água segunda escolha: ”se não posso fumar o cigarro, existe o narguilé.”
         Após a realização deste trabalho, concluímos que há uma falta de estudos e informações em relação aos efeitos nocivos causados à saúde pelo uso do narguilé  Esses estudos se tornam difíceis, pois raros são os fumantes exclusivos de narguilé  pois a maioria também consome cigarros.
         O grande desafio de estudiosos e biomédicos ainda é saber se existe um nível seguro de utilização do cachimbo de água que não possa causar consequências prejudiciais ao organismo
          O trabalho foi apresentado na disciplina de TIDIR (Trabalho Interdisciplinar Dirigido) com a finalidade de contextualizar conhecimentos aprendidos durante o semestre (ANEXO I).. 




AMERICAN LUNG ASSOCIATION. Tobacco Policy Trend Alert: An Emerging Deadly Trend: Waterpipe Tobacco Use. FEV. 2007.

BEDWANI, R.; EL-KHWSKY, F.; RENGANATHAN, E., et al. Epidemiology of bladder cancer in Alexandria, Egypt: tobacco smoking. International Journal of Cancer. 1997.

BEN SAAD,H.Le narguilé et ses effets sur la santé. Partie I : le narguilé, description générale et propriétés. Service de physiologie et explorations fonctionnelles. França. Dez. 2009

BEN SAAD,H.Le narguilé et ses effets sur la santé. Partie II : les effets du narguilé sur la santé.Service de physiologie et explorations fonctionnelles. França. Abril 2010

CHATTOPADHYAY,A. et al. Emperor Akbar as a healer and his esminent physicians. Bull Indian Hist Med Hyderabad Jul-Dec;30(2):151-2000

DAR-ODEH; ABU-HAMMAD. Narghile smoking and its adverse health consequences: A literature review. Br Dent J. 2009.

EL-HAKIM and UTHMAN. Squamous cell carcinoma and keratoacanthoma of the lower lip associated with “Goza” and “Shisha” smoking. International Journal of Dermatology. 1999.

EL-SETOUHY M., et al. Review on waterpipe smoking. Journal of Egyptian, Social Parasitology, Egito, 2003.

GUNAID, AA.; SUMAIRI, AA.; SHIDRAWI, RG.; et al. Oesophageal and gastric carcinoma in the Republic of Yemen. British Journal of Cancer. 1995.

JABBOUR, S.; EL-ROUEIHEB, Z.; SIBAI, AM. Narghile (water-pipe) smoking and incident coronary heart disease: a case control study. Ann Epidemiology. 2003.

LUBIN, JH.; LI, JY.; XUAN, XZ.; et al. Risk of lung cancer among cigarette and pipe smokers in Southern China. International Journal of Cancer. 1992.

Maziak et al. Tobacco smoking using a waterpipe:a re-emerging strain in a global epidemic, Tobacco Control. 2004.

MOCHIZUKI,Y. (diretora da Iniciativa Livre de Tabaco da OMS) - em entrevista coletiva 31/05/2006


NOVACZYK, Khadine. CONAD (Conselho Nacional de Política sobre Drogas).
(disponível em 06/13/2012)

NUWAHID, IA.; YARMOUT, B.; AZAR, G.; et al. Narghile (hubble-bubble) smoking, low birth weight, and other pregnancy outcomes. American Journal of Epidemiology. 1998.

OMS. Waterpipe Tobacco Smoking: Health Effects, Research Needs and Recommended Actions by Regulators. 2008 .

ONDER, M;OZTAS, M. ; ARNAVUT, O. Nargile (Hubble-Bubble)Smoking-induced eczema.  International Journal of Dermatology, 2008.

SAJID, Khan M.; CHAOUACHI, Kamal; MAHMOOD, Rubaida, Hookah smoking and cancer: carcinoembryonic antigen (CEA) levels in exclusive/ever hookah smokers, Harm Reduction Journal, frança, 2008.

TAMIM, H.; MUSHARRAFIEH, U.; EL- ROUEIHEB, Z.; et al. Exposure of children to environmental tobacco smoke (ETS) and its association with respiratory ailments. Journal of Asthma. 2003.

WONG,A. Narguillé equivale a 100 cigarros:entrevista (7 de outubro,2009).Entrevista concedida a Izilda Alves.http://blogs.jovempan.uol.com.br/campanha/narguile-equivale-a-100-cigarros/(disponível em  04/05/2012).

SUPERINTERESSANTE,pag.41, ed. 248, Janeiro de 2008.



ANEXO I



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